groupe n°4

Groupe n°4 :
Le prélèvement veineux
Administration de médicament par sonde entérale

La qualité des soins

L’Art. 2 du décret n°2002-194 du 11 février 2002, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, précise ce que recouvrent les soins infirmiers :

Les soins infirmiers intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne (… ) :

- de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes (…)
- de concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels (…)
- de participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes ;
- de contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique (…)
- de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes (…).

Selon l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM), la qualité des soins est définie comme étant le niveau auquel parviennent les organisations de santé, en termes d’augmentation de la probabilité des résultats souhaités pour les individus et les populations, et de compatibilité avec l’état des connaissances actuelles.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) propose la définition suivante de la qualité : «Démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui leur assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique, et pour sa plus grande satisfaction, en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ».

La qualité des soins est mesurée, appréciée selon des critères professionnels établis. Elle s’inscrit dans une démarche qui est un processus continu d’amélioration. L’objectif est de développer une réflexion permanente sur l’organisation et les pratiques, dans un souci d’optimisation constante du service rendu à la personne soignée.

Soin stérile :

Stérile : Qui est exempt de germe, que ce soit à l'état naturel ou après stérilisation.

Un soin stérile est un soin utilisant du matériel stérile dans un lieu préalablement propre (ayant subit une désinfection) :

- soit du matériel à usage unique ;
- soit du matériel ayant subit une stérilisation (c’est l’opération permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes portés par des milieux inertes contaminés, le résultat de cette opération étant l’état de stérilité, définition AFRNOR)

Médicalement, un milieu stérile est un milieu désinfecté, c’est-à-dire dépourvu de risques de prolifération de micro-organismes, donc de risques de maladie infectieuse.
Scientifiquement, le milieu stérile est un milieu où aucun micro-organisme ne peut interférer avec une expérience en cours.
Soin non stérile :

Soin pour lequel on n’est pas obligé d’utiliser du matériel stérile, mais pour lequel les règles d’asepsie (ensemble de méthode qui cherche à prévenir l’introduction de microbes dans l’organisme) et les règles de désinfection (opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieu inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opérations est limitée aux micro-organismes présents au moment de l’opération) de l’environnement devront être appliquées.

Principes généraux d'administration des médicaments par sonde
d'alimentation entérale

Les patients hospitalisés sous nutrition entérale reçoivent un nombre important de médicaments. Il convient donc de vérifier si chacune des formes galéniques est compatible avec cette voie d'administration (les formes gastro-résistantes ou à libération prolongée ne peuvent jamais être broyées !). Le choix se portera de préférence sur :
• les formes liquides (solutions, gouttes, sirop, suspension)
• les comprimés orodispersibles (Expidet, Instant, Odis, Lyotabs, Instasolv, Soltab, …)
• les formes effervescentes ou dispersibles
• les sachets ou les capsules
Afin d'éviter les interactions médicamenteuses, l'interaction avec la nutrition entérale et l'obstruction de la sonde, les précautions suivantes doivent être prises :
• dilution des médicaments avant leur administration par la sonde
• rinçage de la sonde avant et après l'administration de médicaments
• administration d'un médicament à la fois, en rinçant entre chaque
Si le médicament doit être administré à jeun, interrompre la nutrition entérale 15 à 30 minutes avant d'administrer les médicaments et la reprendre 15 à 30 minutes après.
S'il y a une interaction entre le médicament et la nutrition entérale (voir tableau), interrompre la nutrition entérale 2 heures avant d'administrer le médicament et la reprendre 2 heures après.
Il faut être attentif aux aspects suivants :
• l'utilisation de seringues à usage oral évite les risques d'accidents liés à l'injection intraveineuse d'une préparation orale
• les solutions injectables ne sont souvent pas adaptées à l'administration par voie entérale (pH, osmolarité, …) et ne sont généralement pas recommandées
• la posologie doit être revue en fonction du changement de spécialité; en particulier lors du passage d'une forme à libération prolongée à une forme à libération immédiate
• l'administration de sirop pédiatrique chez l'adulte peut engendrer la prise d'une quantité de sorbitol trop élevée (risque de diarrhée)
• lors de l'administration de formes effervescentes, il est nécessaire de bien agiter pour éliminer le gaz carbonique afin d'éviter tout risque de reflux
Il est important de respecter certaines consignes concernant la manipulation de certaines spécialités afin de protéger le manipulateur :
• antibiotiques, antiparasitaires, antimycosiques et antiviraux : afin d'éviter des risques de résistance et d'allergie, proposition* : masque et gants
• cytostatiques et assimilés : proposition*: manipuler sous hotte à flux laminaire vertical
* concernant les précautions de manipulations, se référer aux directives propres
à chaque institution

LA NUTRITION ENTERALE PAR SONDE

DÉFINITION
Apport de nutriments dans le tube digestif par l'intermédiaire d'une sonde.

INDICATIONS
- Maintenir ou restaurer l’état nutritionnel du client dénutri ou ayant des besoins énergétiques augmentés.
- Satisfaire les besoins nutritionnels notamment en cas d’obstacles au niveau des voies digestives supérieures, de troubles de la déglutition, de refus alimentaire.

CONTRE-INDICATIONS
• occlusions intestinales, iléus, atonies
• pancréatites aiguës graves
• hémorragies digestives sévères
• diarrhées sévères
• refus du malade (à évaluer au cas par cas)...

MODES D’ADMINISTRATION
• avec pompe
o en continu
o de manière intermittente
• à la seringue
o en bolus

TECHNIQUE DE LA NUTRITION ENTERALE PAR SONDE

Matériel Technique
Matériel :
- désinfectant pour les mains
- nutripompe
Technique :
- informer le client
- positionner le client à 30o si possible
- se désinfecter les mains
- préparer la nutripompe
- suspendre le flacon et purger la tubulure

La nutrition entérale par sonde - 2 –


Matériels :
- flacon de solution nutritive
- tubulure spécifique
- cellulose ou protection imperméable
- matériel pour vérifier l’emplacement de la sonde :
- stéthoscope
- seringue à embout conique
- verre d’eau

Technique :
- glisser la cellulose ou protection imperméable sous la connection de la sonde
- contrôler l’emplacement de la sonde (cf. Pose de sonde gastrique, soins et surveillances p. 3)
- vérifier la fixation de la sonde
- connecter la préparation et régler le débit de la nutripompe
- observer la tolérance du client (nausées, douleurs, ballonnements)
- rincer la sonde avec 20 ml d’eau (au minimum une fois par jour ou après chaque administration de produits nutritionnels ou de médicaments)
- changer la tubulure au moins chaque 24 heures
fin de la nutrition :
- rincer la sonde avec 20 ml d’eau
- obturer la sonde avec le bouchon ad hoc en cas de nutrition fractionnée sur 24 h. :
- rincer la sonde avec 20 ml d’eau
- laisser la tubulure connectée au flacon
- obturer la sonde et la tubulure avec les bouchons ad hoc
- se désinfecter les mains
SOINS ET SURVEILLANCES
L’introduction de l’alimentation doit se faire de manière progressive d’un point de vue du débit et de la quantité.
• Produits utilisés
o quantité : à vérifier si pris en compte dans le bilan hydrique Environ 80 % de la solution peut être considéré comme un apport liquidien. Par exemple 1'500 ml de solution nutritive représente environ 1’200ml d’apport liquidien
o qualité : à vérifier les apports : calories, électrolytes, vitamines, oligoéléments,…
• Débit
o à adapter selon l’osmolarité du produit
o à vérifier toutes les 4 heures
• Principes d’hygiène
o la durée d’utilisation d’un flacon ne doit pas dépasser les 24 heures (les solutions nutritives sont d’excellents milieux de culture…)

AUTRES SURVEILLANCES
• Etat d’hydratation
• Etat nutritionnel (constantes biologiques, poids, mesures anthropométriques…)
• Nausées, vomissements
• Transit (diarrhées, constipation)
• Bilan sanguin (glycémie, électrolytes,…)
• Hygiène buccale
• Hygiène nasale


A. le prélèvement veineux :

 Préalable à l’administration des thérapeutiques :

- vérifier la prescription médicale
- vérifier les coordonnées du patient
- prévenir et installer le patient, rassurer le malade, et lui expliquer la raison de ce prélèvement++, prendre son consentement
- décontaminer le plan de travail
- pratiquer l’hygiène des mains

 Chronologie détaillée de la préparation :

Matériel :
- garrot
- dispositif de prélèvement veineux
- compresses
- tubes
- plateau
- sparadrap ou pansement
- un essuie main pour mettre sous le bras du patient
- un nettoyant de surface
- un container a OPCT
- des gants non stérile
- antiseptique

 Chronologie détaillée de l’administration :

- informer, rassurer le patient
- Installer le patient en décubitus dorsal, ou assis le bras reposant sur une surface dure
- Se laver les mains soigneusement et mettre des gants
- Choisir une veine de gros calibre afin de minimiser l'irritation de la veine
- S'assurer que la peau est saine ; ne pas choisir un endroit ou la peau est lésée.
- Appliquer le garrot pour faire gonfler la veine en le serrant modérément
- Placer un essuie-main sous le bras
- Si la veine n'apparaît pas, demander au patient de serrer et de desserrer le poing, puis de le tenir fermé.
- Désinfecter l'endroit de la ponction veineuse
- Stabiliser la veine en tendant légèrement la peau au moyen du pouce en le posant à quelques centimètres en dessous du point de ponction en vue de l'introduction de l'aiguille.
- Tenir l'aiguille avec un angle de 30°; le biseau de l'aiguille tourné vers le haut.
- Piquer à 1 centimètre au dessous de la saillie veineuse
- Faire pénétrer l'aiguille dans la veine et vérifier l'existence d'un reflux de sang prouvant la présence de l'aiguille dans la veine.
- Desserrer le garrot.
- Si l'on dispose d'un corps de pompe (tulipe) avec des tubes adaptés sous vide, tenir fermement le corps de pompe d'une main et adapter successivement chaque tube avec l'autre main en respectant l'ordre selon l'anticoagulant et en agitant doucement les tubes pour bien mélanger le sang et l'anticoagulant.
- Oter l'aiguille avec le dernier tube puis com­primer quelques minutes avec une compresse stérile enduite éventuellement d'une solution antiseptique, en s'aidant si possible du patient.
- Assurer une bonne identification des tubes immédiatement au pied du lit du patient (nom, prénom, numéro de prise en charge)
- Noter la date, l'heure et le motif du prélève­ment dans le dossier du malade, ou le registre de consultation ou d'hospitalisation.
- Enfin s'assurer qu'il n'y a pas de saignement ou d'hématome au lieu du prélèvement : si oui effectuer un pansement compressif (pendant 1/4 d'heure en s'aidant de la participa­tion du patient).
- Jeter l'aiguille sans re capuchonner dans un conteneur spécifique.
- Apporter le plus rapidement les prélève­ments au laboratoire.







B. administration de médicaments par sonde entérale :

 Préalable à l’administration des thérapeutiques :

- Lors de la prescription contrôler qu'il n'y a pas une autre forme galénique mieux adaptée à l'administration par sonde (sirop, gouttes) ou pouvant être administrée par une autre voie (rectale, transdermique, sublinguale)
- Lors de la prescription d'une forme solide, s'assurer que celle-ci peut être écrasée, ouverte ou mise en solution (cf. tableau « modalité d'administration de médicaments sous forme solide par sonde gastrique »)
- Utiliser un mortier et un pilon propres et secs pour écraser les médicaments
- Laver le mortier et le pilon à l'eau et avec un produit de vaisselle après chaque utilisation
- Mettre des gants et un masque pour se protéger d'éventuelles irritations ou réactions allergiques dues aux particules de poudre lors de broyages répétés ou d'une allergie connue pour certains produits
- En principe chaque médicament doit être écrasé séparément car il manque des données sur les incompatibilités physico-chimiques entre les médicaments écrasés ensemble
- Dans la mesure du possible utiliser une seringue à usage oral par médicament
- Essuyer le mortier et le pilon avec du papier entre chaque médicament
- Lorsqu'il y a beaucoup de médicaments et qu'une préparation séparée n'est pas possible, éviter d'administrer des antacides en même temps que les autres médicaments
- Respecter les mêmes modalités que pour la voie per os
- Respecter les horaires de prises par rapport à l'alimentation
- Rincer la sonde avant et après l'administration de chaque médicament pour éviter que la sonde ne se bouche

 Chronologie détaillée de la préparation :

- 1 mortier avec un pilon propre
- les médicaments prescrits
- 1 paire de gants de protection
- 1 masque 

- Seringues à usage oral (orange) selon le nombre de médicaments et pour rincer la sonde

- Gobelets ou verres selon le nombre de médicaments

- 1 bouteille d'eau minérale ou eau du robinet

- Du papier pour nettoyer le mortier et le pilon entre les médicaments

 Chronologie détaillée de l’administration :

- Se désinfecter les mains

- Préparer les médicaments sans les déconditionner
- Mettre les gants et le masque
- Prendre un mortier et un pilon propres
- Déconditionner le médicament à écraser
- Ecraser le médicament
- S'il y a plusieurs médicaments à écraser, mettre le médicament dans un gobelet/verre et essuyer le mortier et le pilon avant d'écraser le médicament suivant
- Diluer les médicaments avec de l'eau minérale ou de l'eau du robinet dans le mortier ou dans le gobelet/verre selon le nombre de médicaments à écraser
- Aspirer toute la quantité dans une seringue, s'assurer qu'il n'y a pas de poudre qui reste au fond du gobelet/verre

- Vérifier que la sonde gastrique est en place a l’aide d’un stéthoscope et d’une seringue remplie d’air
- Rincer la sonde avec de l'eau minérale ou de l'eau du robinet
- Secouer la seringue pour homogénéiser et bien mélanger la suspension
13. Administrer le médicament
- Rincer la sonde entre chaque médicament ou groupe de médicaments
- Lorsque tous les médicaments sont administrés bien rincer la sonde et reconnecter l'alimentation entérale ou boucher la sonde

- Enlever les gants
- Se désinfecter les mains.